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California tiene reglas escritas que obligan a cubrir la “transición total” (full transition) tanto para Medicaid como para seguros de salud privados. En la práctica, tanto con Medicaid como con seguros privados tendrás que apelar si lo deseas operarte.

Para ayuda personal con el seguro en California, contacta con el Transgender Law Center, que ofrece asistencia gratuita, en el número 415.865.0176, extensión 306 (www.transgenderlawcenter.org).

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¿Qué está cubierto?
Medi-cal está oblicado a cubrir ‘tratamiento hormonal, ‘gender reassignment surgery, y otros tratamientos necesarios”. Normalmente intentarán no cubrir el coste de las operaciones quirúrgicas, pero hay un proceso para anular esa denegación por ir a corte.

¿Cuál es el proceso?
Para el tratamiento hormonal, el proceso no es complicado. Basta con encontrar un endocrinólogo o una clínica (contact con tu proveedor de Medi-cal para encontrar uno), y el tratamiento será facturado de la manera habitual.

Para tratamientos quirúrgicos, necesitarás más pasos. El Transgender Law Center tiene una guía de este proceso:


 * 1) Primero, tienes que encontrar un cirujano que acepte financiación de Medicaid (lee más adelante).
 * 2) Tu cirujano tiene que enviar un documento llamado Treatment Authoritation Request (TAR) (Solicitud de Autorización para el Tratamiento) a Medi-Cal.
 * 3) * El documento TAR será utilizado a lo largo del proceso para establecer la necesidad médica de la operación quirúrgica. El TLC recomienda que el TAR incluya “cartas de tu terapeuta o terapeutas, una letra de tu médico de cabecera, y una carta tuya personal”, todas ellas describiendo porqué la cirugía es necesaria desde un punto de vista médico.
 * 4) Después de 30 días, Medi-cal se pondrá en contacto contigo con el resultado. Si tu petición es denegada:
 * 5) La denegación vendrá con un “Notice of Action” (notificación de acción). En la parte de atrás de esta notificación hay un formulario que puedes usar para solicitar un “Fair Hearing” (vista justa). Tienes que rellenar y enviar este formulario antes de 90 días.
 * 6) Recibirás de vuelta una notifcación con una fecha para la vista (“hearing”).
 * 7) Para la vista, el TLC te recomienda encarecidamente que busques un abogado. En algunas zonas, puedes encontrar abogados que aceptarán tu caso gratis. Si estás en la Bay Area, contact con Bay Area Legal Aid at 510-663-4755 (baylegal.org). En cualquier otro caso, contacta con el Transgender Law Center (mira arriba en la página) para averiguar si hay ayuda legal gratuita en tu área.
 * 8) En la vista tendrás que aportar pruebas que justifiquen la necesidad médica de la operación. Mira la guía del TLC más arriba para la información que debes presentar.

Este proceso ha sido efecito para cirugía genital y mastectomías. Puede que sea posible para otros procedimientos como la extirpación capilar o “trace shave”, pero nadie ha conseguido ser aprovado para éstas.

¿Qué está cubierto?
California sigue la “parity rule” con los seguros privados. Las pólizas no pueden contener una prohibición de la cobertura de sanidad para una persona transgenérica, y cualquier tratamiento o servicio que pueda ser cubierto para una persona cisgenérica por cualquier motivo (por ejemplo, mastectomía para un paciente de cáncer, o terapia vocal para un desorden del habla) debe también ser cubierto para una persona en transición “transitioning”. Esto implica que lo que está cubierto varía de seguro en seguro, pero que normalmente lo mínimo incluído será tratamiento hormonal y operaciones que incluyan extirpación de tejidos (orquidectomía, histerectomía, mastectomía).

Esta reglas están en práctica desde mediados de 2013. Aún hay muchas áreas desconocidas, y no se sabe de nadie que haya complatado con éxito una apelación.

¿Cuál es el proceso?
El Transgender Law Center tiene un FAQ para este proceso:


 * 1) Solicita a tu aseguradora lo que quieras que sea cubierto. Ten por supuesto que será denegado.
 * 2) Una vez te lo han denegado, presenta un recurso a tu aseguradora. Si te pones en contacto con ellos te tiene que explicar cómo hacerlo.
 * 3) Después, presenta un recurso al state board llamado “Independent Medical Review” (IMR), que puede invalidar la negativa de la aseguradora:
 * 4) * Si tienes tu seguro a través de una PPO, contacta con el Department of Insurance en el número 1-800-927-HELP (www.insurance.ca.gov/contact-us/).
 * 5) * Si tienes tu seguro a través de un HMO, contacta con el Department of Managed Health Care Help Center en el número 1-888-466-2219 (www.HealthHelp.ca.gov)
 * 6) * Si tu caso no es ninguno de estos, afirma que quieres presentar un “IMR appeal for reasons of medical necessity”.
 * 7) * Si no sabes cómo proceder, contacta con el Transgender Law Center, que te ofrece asistencia gratuita.

Tanto la web del Department of Insurance como la web del Department of Managed Health Care tienen más información acerca de los procesos IMR respectivos.

Base legal
La petición para cobertura a través del seguro está basada en:


 * AB 1586 aka the Insurance Gender Non-Discrimination Act, una ley aprobada en 2005
 * Para PPOs, California Code of Regulations (haz click en "Title 10", "Chapter 5", "Subchapter 3", "Article 15.1", "Section 2561.2: Discrimination on the Basis of Actual or Perceived Gender Identity"), modificada 2013, una norma fundada en el IGNA.
 * Para HMOs, California Department of Managed Health Care Letter 12-K, una state advisory letter de April 2013 basada en el IGNA.

Referencias
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